11. Фотодинамическая терапия рака кожи с минимизированными дозами световой энергии и фотосенсибилизаторов хлориновой группы

А.А.Радаев, Е.Ф.Странадко

Введение

Рак кожи - одна из распространенных форм злокачественных новообразований среди населения земного шара. Во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости раком данной локализации. Фотодинамическая терапия (ФДТ) - относительно новая, быстро развивающаяся медицинская технология. На сегодняшний день ФДТ стала одним из альтернативных методов лечения рака кожи, обеспечивающих высокую степень выздоровления и отличные косметические результаты. Однако даже ФДТ иногда не дает 100 % излечения больных с далеко зашедшими формами рака кожи. Отличительное свойство ФДТ - ее широкая вариабельность. Это свойство ФДТ оказалось весьма полезным, так как позволяет эффективно использовать этот метод лечения в онкологии при различных локализациях, стадиях развития и гистологического строения злокачественных опухолей.

Цель работы

Для снижения нежелательных побочных эффектов ФДТ, предотвращения осложнений и уменьшения стоимости лечения мы задались целью разработать оптимизированный протокол ФДТ с минимизированными дозами производных хлорина e6 и минимизированными дозами световой энергии.

Материалы и методы

Проведен анализ эффективности ФДТ рака кожи применительно к пациентам, получавшим традиционные и минимизированные дозы фотосенсибилизаторов и света. В работе использовались фотосенсибилизаторы второго поколения – производные хлорина e6: Радахлорин (ООО «Рада-Фарма», Россия) и Фотолон (ОАО «Белмедпрепараты», Белоруссия). По сравнению с фотосенсибилизаторами первого поколения (Фотофрин II, Фотогем, Фотосан, HpD) они имеют целый ряд преимуществ: большую длину возбуждающего света (662 нм против 630 нм), больший коэффициент контрастности «опухоль/нормальная ткань» (10-15 против 1,5–2,0), определяющий селективность накопления в опухоли, и больший квантовый выход синглетного кислорода. Применительно к Радахлорину в качестве стандартных доз рассматривались дозы в диапазоне 0,7 – 1,0 мг/кг, применительно к Фотолону – доза 2,0 мг/кг. В качестве стандартных величин плотности энергии рассматривались величины в диапазоне 200 – 300 Дж/см2 при плотности мощности в диапазоне 100 – 400 мВт/см2.

Работа основана на данных о ФДТ для 104 больных базально-клеточным, метатипическим и плоскоклеточным раком кожи. Возраст пациентов колебался от 41 до 85 лет, средний возраст составил 69,4 лет. Всего было 104 пациента с 200 опухолевыми очагами. Из них: ФДТ с Радахлорином была проведена для 83 пациентов (159 опухолевых очагов), ФДТ с Фотолоном – для 21 пациента (51 опухолевый очаг). Минимизированные дозы Фотолона (Табл. 1) и Радахлорина (Табл. 2) использовались у 13 пациентов.

Табл. 1. Распределение пациентов в зависимости от минимизированной дозы Фотолона

Табл. 2. Распределение пациентов в зависимости от минимизированной дозы Радахлорина

Для этих пациентов мы использовали минимизированные величины плотности мощности (Табл. 3) и плотности энергии (Табл. 4).

Табл. 3. Распределение пациентов в зависимости от величины минимизированной плотности мощности

Табл. 4. Распределение пациентов в зависимости от величины минимизированной плотности энергии

Распределение пациентов в зависимости от длительности наблюдения для обеих групп представлено в Табл. 5 и Табл. 6.

Табл. 5. Распределение пациентов в зависимости от длительности наблюдения после ФДТ
с плотностью мощности 0.2–0.4 Вт/см2 и плотностью энергии 200–300 Дж/см2

Табл. 6. Распределение пациентов в зависимости от длительности наблюдения после
ФДТ с минимизированной плотностью мощности и плотностью энергии

Результаты

Оценка результатов ФДТ производилась по следующим критериям:

1. ПОЛНАЯ РЕЗОРБЦИЯ (ПР) констатировалась при отсутствии видимого и пальпируемого очага с подтверждением отрицательными результатами цитологического или гистологического исследования.
2. ЧАСТИЧНАЯ РЕЗОРБЦИЯ (ЧР) констатировалась при уменьшении максимального размера опухолевого узла не менее чем на 50 % и при видимом отсутствии опухоли, но при обнаружении опухолевых клеток в цитологическом или биопсийном материале (аналогично расценивалось возникновение рецидива после ФДТ).
3. Уменьшение размера опухоли менее чем на половину и состояние без изменений трактуются как БЕЗ ЭФФЕКТА (БЭ).

Эффективность ФДТ со стандартными величинами плотности мощности и плотности энергии представлена в Табл. 7, а эффективность ФДТ с минимизированными дозами фотосенсибилизаторов, плотности мощности и плотности энергии представлена в Табл. 8.

Табл. 7. Результаты ФДТ с плотностью мощности 0.2–0.4 Вт/см2 и плотностью энергии 200–300 Дж/см2

ПР - полная резорбция; ЧР - частичная резорбция

Табл. 8. Результаты ФДТ с минимизированными величинами плотности мощности и плотности энергии

ПР - полная резорбция; ЧР - частичная резорбция

Из этих таблиц следует, что для обеих групп частота полной резорбции почти совпадает, несмотря на значительное снижение во второй группе доз фотосенсибилизаторов, плотности мощности и плотности энергии.

Обсуждение

В течение последних 10 лет в России для ФДТ применяются фотосенсибилизаторы второго поколения – производные хлорина е6: Фотодитазин, Радахлорин, Фотолон. По сравнению с фотосенсибилизаторами первого поколения (Фотофрин II, Фотогем, Фотосан, HpD) они имеют целый ряд преимуществ: большую длину возбуждающего света (662 нм против 630 нм), больший коэффициент контрастности «опухоль/нормальная ткань» (10-15 против 1,5–2,0), определяющий селективность накопления в опухоли, и больший квантовый выход синглетного кислорода.

Отличительное свойство ФДТ - ее широкая вариабельность. Это свойство ФДТ оказалось весьма полезным, так как позволяет эффективно использовать этот метод лечения в онкологии при различных локализациях, стадиях развития и гистологического строения злокачественных опухолей.

Изменяя физико-химические параметры ФДТ (тип и дозу фотосенсибилизатора, лекарственно-световой интервал, плотность мощности, плотность энергии), нам удалось разработать оптимизированный протокол ФДТ.

В своей практической работе мы пользовались стандартными дозами Радахлорина в диапазоне 0,7 – 1,0 мг/кг и Фотолона – 2,0 мг/кг в сочетании со стандартными величинами плотности энергии в диапазоне 200 – 300 Дж/см2 и плотности мощности в диапазоне 100 – 400 мВт/см2. Эти параметры ФДТ позволяют разрушить опухоль, но вследствие ФДТ развиваются выраженные реакции со стороны окружающих здоровых тканей, что сопровождается длительным периодом заживления дефекта ткани в зоне некроза опухоли.

Фотосенсибилизаторы хлориновой группы имеют высокий коэффициент контрастности «опухоль/нормальная ткань» и накапливаются преимущественно в опухолевой ткани по сравнению с окружающими нормальными тканями, поэтому использование уменьшенных доз вполне достаточно для разрушения опухоли. Значительное снижение их концентрации в нормальных тканях позволяет предотвратить изменения здоровых тканей, уменьшив их до еле заметных следовых реакций и обратимых изменений. Уменьшая одновременно плотность мощности до 0,02-0,05 Вт/см2 и плотность световой энергии до 50 Дж/см2, за счет высокой селективности накопления фотосенсибилизаторов в опухоли мы, тем не менее, смогли сохранить высокую эффективность ФДТ рака кожи.

Протокол ФДТ с минимизированными дозами фотосенсибилизаторов, плотности мощности и плотности энергии позволил сохранить высокую эффективность лечения, избежать побочных эффектов и осложнений и сократить время заживления дефекта мягких тканей после ФДТ.

Выводы

ФДТ рака кожи является удобным и эффективным методом, обеспечивающим хорошие функциональные и косметические результаты. Использование оптимизированного протокола ФДТ с фотосенсибилизаторами из группы хлориновых производных повышает эффективность ФДТ и позволяет избежать побочных эффектов.

Низкие дозы фотосенсибилизаторов хлориновой группы и низкая интенсивность светового воздействия позволяют избежать грубых нарушений вследствие ФДТ, что позволяет полностью разрушить опухоль кожи и сохранить неповрежденными окружающие нормальные ткани в зоне облучения. В 92,3 % случаев получены полная резорбция опухоли и сокращение времени заживления дефекта тканей после разрушения опухоли.